賠償請(qǐng)求人：姓名、性別、出生年月日、居民身份證號(hào)碼、民族、工作單位、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等。

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：名稱(chēng)、住所、法定代表人等信息。

　　申請(qǐng)賠償事項(xiàng)：寫(xiě)明申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)恼?qǐng)求內(nèi)容。

　　事實(shí)和理由：寫(xiě)明申請(qǐng)國(guó)家賠償所依據(jù)的事實(shí)和理由。

　　此致

　　××人民法院

　　申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）

××××年××月××日