賠償請求人：姓名、性別、出生年月日、居民身份證號碼、民族、工作單位、職業、住址、聯系方式等。

　　賠償義務機關：名稱、住所、法定代表人等信息。

　　申請賠償事項：寫明申請國家賠償的請求內容。

　　事實和理由：寫明申請國家賠償所依據的事實和理由。

　　此致

　　××人民法院

　　申請人：（簽名或蓋章）

××××年××月××日